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カラダテラス海老名 人間ドック・健診申込フォーム

企業のご担当者様【お見積り、一括予約申し込み】

※申込フォームは、予約を確定するものではありません。

※本フォーム送信後、3営業日を過ぎて返信のない場合、お手数ですが電話でお問い合わせください。

(直通)046-244-0663

[必須]・団体でのお申込の場合は、下記より専用フォーマットをダウンロードしてください。
フォーマットに必要事項をご入力の上、本フォームの最後に添付してください。
・お見積りをご希望の場合は、検査項目が記載されている資料をPDFにて添付してください。

目的

必須

受診希望日

※本日より2週間後の日曜・祝日以外の日程をご選択ください。

受診希望目安 必須

令和 月頃

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例)046-292-1311

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ドメイン指定受信を設定されている方は「@jma.gr.jp」「@jin-ai.or.jp」を受信できるように指定してください。

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希望コース・オプション検査

コース必須

オプション項目

子宮がん

乳がん

消化管

CT検査

MRI検査

超音波検査

動脈硬化

眼科

便潜血

腫瘍マーカー

胃潰瘍関連

その他

添付資料

団体でお申し込みの場合は、専用フォーマットをこちらから添付してください。
※お見積りの場合は、検査項目が記載されている資料をPDFにて添付してください。
※添付ファイルの上限容量は7MB以内となっております。

その他

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質問等がありましたら
ご記入ください。

ご記入いただきありがとうございます。下記ボタンより確認画面へお進み下さい。

※こちらのフォームを利用して送信された個人情報は、当院のプライバシーポリシーに基づき取り扱われます。
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