Contact

座間総合病院 医療療養病棟
入院前面談申し込みフォーム

3営業日以内のご予約は、お電話でお願いいたします。
連絡先：座間総合病院　患者サポートセンター　
医療療養病棟担当　TEL：046-251-1311

ご入力

内容確認

送信完了

  • 患者さん情報
  • お名前必須
  • フリガナ必須
  • 生年月日必須
  • 年
    月
    日
  • 性別必須
  • 来院者様情報
  • お名前必須
  • フリガナ必須
  • 患者さんとの続柄必須
  • 電話番号必須
  • メールアドレス必須
  • メールアドレス（確認用）必須
  • 面談希望日

面談の所要時間は45～60分程度です。下記時間内でお願いします。
月～金：9：00～16：30、
土：9：00～11：30

  • 第一希望必須
  • 月 日 時間
  • 第二希望
  • 月 日 時間
  • 第三希望
  • 月 日 時間
  • 希望の連絡方法
    内容確認後にご連絡いたします。
  • 連絡方法必須
  • その他
  • ご質問・ご要望など
※こちらのフォームを利用して送信された個人情報は、JMAグループのプライバシーポリシーに基づき取り扱われます。

※送信された個人情報は、サービス向上の目的以外で使用することはありません。

※ご記入いただいた個人情報はSSLにより暗号化されて送信されます