Contact
カサボニータ海老名
問い合わせフォーム
下記のフォームに必要事項をご入力の上、
【入力内容の確認】ボタンを押して下さい。
ご入力
内容確認
送信完了
お問い合わせ内容
必須
資料請求
見学希望
ご質問
お名前
必須
フリガナ
必須
郵便番号
必須
郵便番号を入力すると自動で住所が表示されます。
住所
必須
電話番号
必須
メールアドレス
必須
メールアドレス確認用
必須
「見学希望」を選んだ方は、見学希望日をお知らせください。
見学希望日
第一希望:
午前
午後
第二希望:
午前
午後
「ご質問」を選んだ方は、ご質問内容をお書きください。
ご質問内容
カサボニータ海老名を何で知りましたか?
アンケート
パンフレット・チラシ・フリーペーパーなど
※どこで手にされましたか?
市役所
お知り合い(家族・親戚・友人・知人など)
カサボニータ入居者
医療・介護スタッフ(ケアマネジャー・メディカルソーシャルワーカーなど)
インターネット
※どこのサイトでご覧になりましたか?
※こちらのフォームを利用して送信された個人情報は、JMAグループの
プライバシーポリシー
に基づき取り扱われます。
※送信された個人情報は、サービス向上の目的以外で使用することはありません。
※ご記入いただいた個人情報はSSLにより暗号化されて送信されます